株洲市职工医保支付制度改革实践

作者陈志鸿 株洲市人力资源和社会保障局

  采用“年初预算、全年定额、分月预拨”的方式，对非单病种和单病种费用分别进行总额控制，年初下达年住院人次指标，根据医院级别确定人次付费标准，按月结算。

  1.遵循“一个原则”，合理制定总额预付方案

  坚持把“以收定支、收支平衡”作为首要原则。每年年初，对统筹区当年医疗保险统筹基金收入总量进行预算，然后将预算收入总量扣除“后备风险金”，剩余部分为全年可支付的“预算医疗总费用”，再综合各项考核指标的考核情况，将预算医疗总费用定额分配到定点医院，按月预付，年终考核，确保基金收支平衡。2.注重“两个控制”，开展服务协议考核管理

  一是努力控制医疗费用的不合理增长，二是努力控制参保人的个人负担。通过多年运行和不断完善，形成较成熟的《株洲市定点医疗机构医疗服务协议书》，共涵盖医疗服务管理、用药管理、费用给付与考核、争议处理等6大方面的内容。为防止定点医院出现虚增费用、推诿病人、减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益的情况，制定了平均个人自付比例、转院率、满意率、平均住院天数、次均住院费用、甲类药品占药品总费用比例和返院率7大项考核指标。并按月、按季和按年分别进行考核。考核指标超过控制标准的，从医院定额医疗费用中扣减。

  3.贯彻“三个不得”管理理念，促使定点机构自我管理

  确定总额控制管理、人头付费管理及单病种标准后，为提高基金使用效率和明确定点医院权责利，要求定点医疗机构应做到：一是违规不得，违规医疗费用要扣付，并扩大2-5倍从定额医疗费用中扣减，同时核减下年定额医疗费用基数;二是超支不得，超支部分全部由定点医院负担;三是拒收不得，拒收、推诿符合住院指征的参保患者，扣付当月部分定额费用，并且下调下一年度定额医保总额标准，情节严重者终止服务协议。